AVISO DE ACIDENTE DE AUTOMÓVEL E/OU RESPONSABILIDADE CIVIL FACULTATIVO
APÓLICE N°
ENDOSSO N°
ITEM N°
IMPORTANTE: O correto preenchimento deste Aviso, tornará mais rápido o atendimento.

 

DADOS DO SEGURADO
NOME
 		CNPJ OU CPF
ENDEREÇO COMERCIAL
FONE
ENDEREÇO RESIDENCIAL
 		FONE
BAIRRO
 		CIDADE
 		ESTADO
DADOS DO VEÍCULO
MARCA
 MODELO
 ANO
 PLACA
 CHASSI
 COMBUSTÍVEL
DADOS DO ACIDENTE
LOCAL EXATO DO ACIDENTE
 		ALTURA N°
DATA
 HORA
 BAIRRO
 CIDADE
 ESTADO
NOME DO MOTORISTA
 		RG
 IDADE
ENDEREÇO
 		FONE
CARTEIRA DE HABILITAÇÃO
 PRONTUÁRIO N°
EXAME MÉDICO VÁLIDO ATÉ
VELOCIDADE DO VEÍCULO NO MOMENTO DO ACIDENTE km/h HAVENDO O ENVOLVIMENTO DE OUTRO(S) VEÍCULO(S), PREENCHER OS CAMPOS "DANOS CAUSADOS A OUTRO(S) VEÍCULO(S)" QUE SE ENCONTRA NO VERSO DESTE FORMULÁRIO.
QUEM FOI O CULPADO?
POR QUE?
DESCRIÇÃO DETALHADA DO ACIDENTE ( PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO MESMO COM O BOLETIM DE OCORRÊNCIA )

INSTRUÇÕES:
1 - Indique nome das ruas, sentido do tráfego e localização dos objetos envolvidos.
2 - Numere cada veículo e indique a direção do tráfego.

 

3 - Assinale com um "X" onde o veículo segurado foi atingido.
VEÍCULO FOI GUINCHADO?                
DADOS CAUSADOS A OUTRO(S) VEÍCULO(S)
1 - NOME
 		VEÍCULO (MARCA/MODELO)
PLACA
ENDEREÇO
 		FONE
AVARIAS
2 - NOME
 		VEÍCULO (MARCA/MODELO)
PLACA
ENDEREÇO
 		FONE
AVARIAS
3 - NOME
 		VEÍCULO (MARCA/MODELO)
PLACA
ENDEREÇO
 		FONE
AVARIAS
4 - NOME
 		VEÍCULO (MARCA/MODELO)
PLACA
ENDEREÇO
 		FONE
AVARIAS
BOLETIM/TALÃO DE OCORRÊNCIA N°
TESTEMUNHAS (NOMES, ENDEREÇOS, FONES)
CORRETOR
 		FONE
1 - A Cia. não se responsabiliza por quaisquer consertos efetuados sem prévia vistoria e autorização.
2 - O aceite deste formulário não implica em reconhecimento de responsabilidade da Cia. em indenizar o sinistro. Tal responsabilidade será apurada e posteriormente comunicada ao segurado.
3 - O abaixo assinado declara que as informações acima prestadas são exatas, em todos os seus detalhes, e que está pronto a prestar à Cia., toda a assistência e apoio ao seu alcance, para a boa liquidação desta reclamação.